اگر درسش را نخوانده باشم، چه فایده دارد بیمارش را ببینم؟

وقتی تازه به بیمارستان آمده بودم و قرار بود برای اولین بار بالای سر بیماری بروم، این سوال مدام در ذهنم می‌چرخید. بعدها همین سوال را از خیلی‌های دیگر هم شنیدم. در نگاه اول، به نظر منطقی هم می‌رسد.

قبلاً کمی درباره این موضوع نوشته‌ام (+) که ما با مطالعه فقط چیز جدیدی به دانش‌مان اضافه نمی‌کنیم، بلکه فرصتی پیدا می‌کنیم تا تصاویر ذهنی ناقص یا اشتباهات قبلی‌مان را هم اصلاح کنیم.

درست است که اگر بیمار مبتلا به سندرم نفروتیک را ببینیم و چیزی درباره سندرم نفروتیک نخوانده باشیم، برایمان سخت است که شرح حال بگیریم، معاینه کنیم و رویکرد مناسبی داشته باشیم. اما هر زمان که سندرم نفروتیک را مطالعه کنیم، می‌توانیم تظاهرات و تصویر بیمار مبتلا به این سندرم را در ذهنمان تجسم کنیم، اطلاعات را به بیماری که قبلاً دیده‌ایم متصل کنیم، و پازلی که در ذهن‌مان ناکامل بود کامل‌تر کنیم. این کار باعث می‌شود یادگیری‌مان منسجم‌تر و محکم‌تر شود.

طی این مدت که در بیمارستان بودم متوجه شدم: شاید بتوانم بعدها درباره سندرم نفروتیک بخوانم، اما شاید آنقدر خوش‌شانس نباشم که دوباره بیمار مبتلا به همین سندرم را در اورژانس ببینم.

برای همین، وقتی دانشجویان ترم‌های پایین که تازه به بیمارستان آمده‌اند، این سوال را از من می‌پرسند، همیشه به آنها می‌گویم:

«دیدن بیمار همیشه خوب است، حتی وقتی که درباره آن بیماری چیزی نخوانده‌ایم و هیچ تصوری از آن در ذهن‌مان نداریم. تا زمانی که دانشجو هستیم، قبل از اینکه به دنبال درمان و تشخیص بیماری‌ها باشیم، به داربستی نیاز داریم تا اطلاعات‌مان را روی آن بچینیم و منظم کنیم. و چه داربستی بهتر از خود بیمار»

چک لیست های شرح حال و پروگرس نوت:👇🏻

فیلم های معاینه بالینی بیتز:👇🏻

▫️با زیرنویس فارسی
▫️زبان اصلی

درد تیپیکال قلبی ناموس یک رزیدنت و متخصص قلب است. یعنی وقتی به خاطر درد قفسه‌ی سینه‌ی یک بیمار بهشان زنگ می‌زنی بدون شک اولین سوالشان این است که درد بیمار تیپیک است یا آتیپیک؟ و اگر جواب سوال را ندانی انگاری بهشان فحش خوار و مادر داده‌ای. پس برای این‌که تکلیف را یک‌بار برای همیشه مشخص کنم تصمیم گرفتم متن اصلی کتاب برانوالد را این‌جا بگذارم که می‌گوید درد تیپیک قلبی یعنی دردی که هر سه شرط زیر را داشته باشد. ۱. ساب استرنال باشد. ۲. با فعالیت یا استرس شروع شود. ۳. با استراحت یا نیتروگلیسیرین زیرزبانی بهتر شود. درد آتیپیک دو مورد از سه مورد بالا را دارد و درد غیرقلبی هم یک یا هیچ‌کدام از موارد بالا را. استاجر را که خدا زده و به این اطلاعات نمی‌خورد و همان بروند توی اتاق عمل سلفی‌هایشان را بگیرند. اما اینترن‌ها، پزشکان طرحی و حتی رزیدنت‌های سایر رشته‌ها این‌ها را بدانند به قول یزدی‌ها نه‌تنها بدوک نیست که حتی خشوک است! شاید روزگاری همین از قهوه‌ای شدن و واشینگتان جلوگیری کند. آن‌وقت به یاد من می‌افتید و به جانم دعا می‌کنید.

خب دیگر تفریح و عشق و حال کافی‌ست و کمی هم بار علمی کانال را بالا ببریم. حالا شما اینترن‌ها و استاجرهای گل نمونه و محصل‌های توی خانه به عمو کارودیلول بگویید در این نوار قلب چه می‌بینید و تشخیص چی‌ست؟ به افرادی که پاسخ صحیح بدهند به قید قرعه جایزه‌ی نفیس «صدآفرین و کشیدن لپ» تعلق می‌گیرد. راستی تا یادم نرفته شرح حال‌ش را هم بگویم: خانم جوان بدون پست مدیکال هیستوری با شکایت تپش قلب و دیزینس:

و اما جواب سوال:
با توجه به تاکی‌کاردی بیمار و وجود کمپلکس‌های باریک «کیوآراِس» و نیز عدم وجود «پی» واضح و نیز پی چسبیده به کمپلکس کیوآراِس در برخی لیدها محتمل‌ترین تشخیص ریتم پاروکسیسمال سوپراونتریکولار تاکی‌کاردی هست. با ذکر این نکته که در ریت‌های بالا مقادیری از نزول قطعه‌ی «اِس‌تی» وجود دارد که نباید با ایسکیمی و سایر پاتولوژی‌های این قطعه اشتباه شود. در منیجمنت این بار هم می‌توان در قدم‌های اول از مانورهای ساده‌ای چون مانور والسالوا و ماساژ کاروتید و در قدم‌های بعدی از شوت آدنوزین استفاده کرد. با این حال فقط سه نفر از دوستان توانستند پاسخ صحیح بدهند و هدیه را از دست من تحویل بگیرند. :)

برای درماتیت دست‌ش آمده بود. نسخه‌ش را توی سیستم وارد کرده بودم و داشت از در خارج می‌شد که از دهان‌ش پرید: «راستی دکتر یه چند روزی می‌شه کمی سینه‌م درد می‌کنه و تنگی نفس هم دارم.» حقیقتا تا کلمات درد سینه و تنگی نفس را شنیدم خایه‌فنگ شدم. نگه‌ش داشتم، زمین‌ش زدم و یک نوار قلب ازش گرفتم. نتیجه‌ش شد یک الگوی «اِس یک کیو سه تی سه» کتابی استاجرپسند و یک احتمال بالای امبولی ریه. وقتی که داشتم نامه‌ی ارجاع و بستری‌ش را می‌نوشتم با خنده گفت: «حالا من یه چیزی گفته بودم.» گفتم: «می‌خواستی نگی، این‌جا دست به مهره حرکته!»

خب اینترن‌ها و استاجرها و سایر کادر درمان و علاقه‌مندان عزیز توی خانه دست به سینه و مرتب سر جای‌تان بنشینید که دکتر کارودیلول با کیس جدید آمده؛ بیمار خانم چهل و پنج ساله مورد دیابت تایپ دو و کاندید هیسترکتومی که در بررسی‌های پره‌آپ چنین نواری به دست آمده. تشخیص شما چی‌ست؟
جایزه‌ی این کیس هم یک عدد ایموجی قلب قرمز و اختصاصی از طرف دکتر کارودیلول است. پس بشتابید :)
@drcarvedilol_admin

پاسخ صحیح نوار قلب پست قبل بسته‌شدن اشتباه لیدهای اندامی بود. موج پی و کیوآراِس منفی در لید یک، دو تشخیص افتراقی مهم دارد. یکی بسته‌شدن اشتباه لیدهای اندامی و دیگری دکستروکاردی. این دو هم از طریق عدم وجود «آر پروگرشن» در لیدهای پره‌کوردیال در دکستروکاردی قابل افتراق است. دو نفر جواب صحیح دادند که جوایزشان را دریافت کردند.

نوار قلب جالبی است. در نگاه اول با توجه به wide QRS و وجود پترن rS در لید V1 به LBBB شک می‌کنیم اما در لید V6 با wide S و شواهد RBBB مواجه هستیم. حالا به این نواری که همزمان شواهد هر دو بلاک چپ و راست را دارد اما نه کرایتریای بلاک چپ و راست را پر می‌کند در اصطلاح می‌گویند IVCD*. نکته‌ی بامزه این‌که وقتی داشتم توی سوابق بیمار می‌گشتم همه‌جا این را LBBB تفسیر کرده بودند.

توضیحات:
*مخفف عبارت Intraventricular conduction defect که در تعریف آن آمده است:
In general when the QRS wide and the definition of LBBB and RBBB are not met, the term IVCD is used.

اپروچ به بیماران مشکوک به بیماری قلبی عروقی
✍ دکتر زارعی
@DavajiNotes

وویس یک ساعته‌ی کلاس امروز رو دادم به notebooklm و این پادکست رو درست کرد.
زبان فارسی همین چند روز پیش توسط گوگل برای ساخت پادکست پشتیبانی شد.

تا تست نکنید نمی‌فهمید که چقدر فوق‌العادست.
notebooklm.google.com
البته گوگل اجازه دسترسی رو از طریق آیپی ایران نمی‌ده و برای استفاده یا باید از فیلترشکن استفاده کنید یا تحریم شکن. سایت شکن رو چک کنید، راحت‌ترین و بی‌دردسرترین روشه.